--- title: "Большая униполярная депрессия с психотическими признаками — острое лечение" tags: - депрессия - психиатрия - UpToDate category: "Аффективные расстройства и депрессия" hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]" --- # Большая униполярная депрессия с психотическими признаками — острое лечение > **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]] > **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate) --- Автор:Энтони Дж. Ротшильд, доктор медицины Редактор раздела:Питер П. Рой-Бирн, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ — Униполярная большая депрессия с психотическими признаками — это тяжёлый подтип униполярной большой депрессии (большое депрессивное расстройство) [1]. Психотические симптомы — это бред и/или галлюцинации, которые часто соответствуют депрессивным темам вины и никчёмности [2]. Психотическая депрессия и непсихотическая депрессия различаются по диагнозу, лечению и прогнозу. В этой теме рассматривается острое лечение униполярной большой депрессии с психотическими признаками. Поддерживающее лечение и прогноз обсуждаются в других областях, а также эпидемиология, патогенез, клинические особенности, оценка и диагностика психотической депрессии. (См. «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: поддерживающее лечение и течение болезни» и «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».) ТЕРМИНОЛОГИЯ — Униполярная большая депрессия с психотическими признаками характеризуется эпизодом униполярной большой депрессии, включающим бредовые и/или галлюцинации [2]. Униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) диагностируется у пациентов, переживших как минимум один серьёзный депрессивный эпизод (таблица 1) и не имевших истории мании (таблица 2) или гипомании (таблица 3) [2]. Серьёзный депрессивный эпизод — это двухнедельный или более период с пятью или более из следующих симптомов: депрессивное настроение, потеря интереса или удовольствия от большинства занятий, бессонница или гиперсомния, изменение аппетита или веса, психомоторная задержка или возбуждение, низкая энергия, низкая концентрация, чувство вины и повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве. Клиническая картина и диагноз униполярной большой депрессии обсуждаются подробнее в других источниках. (См. «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию».) Основное различие между униполярной большой депрессией с психотическими признаками и униполярной большой депрессией без психотических признаков заключается в том, что психотическая депрессия включает [2]: ●Заблуждения — ложные, фиксированные убеждения ●Галлюцинации — ложные сенсорные восприятия Клинические особенности, диагностика и дифференциальная диагностика униполярной большой депрессии с психотическими признаками обсуждаются отдельно. (См. «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».) ЛЕЧЕНИЕ Общие принципы — Большинство эпизодов униполярной большой депрессии лечат терапевты [3]. Однако униполярная психотическая депрессия сложнее лечить, и большинство пациентов направляются к психиатрам [4]. Цель лечения униполярной психотической депрессии — ремиссия, которая определяется как разрешение как психотических симптомов (бредовых или галлюцинаций), так и депрессивных симптомов. Пациенты, у которых психоз проходит и депрессия улучшается до такой степени, что сохраняются лишь один-два симптома лёгкой интенсивности, также считаются ремигентными. Для пациентов, не достигающих ремиссии, разумной целью является реакция, которая определяется как стабилизация безопасности пациента и значительное улучшение количества, интенсивности и частоты психотических и эмоциональных симптомов. Депрессивные и психотические симптомы следует регулярно отслеживать с помощью клинических интервью, уделяющих особое внимание следующему: ●Суицидальные мысли ●Планы самоубийства ●Психотические симптомы, которые подвергают пациента неминуемому риску пострадать (например, слуховые галлюцинации, приказывающие пациенту покончить с собой) Частота обследования обычно варьируется от ежедневной до ежемесячной в зависимости от тяжести устойчивых симптомов. Госпитализированные пациенты подвергаются ежедневному наблюдению, а пациенты с активными суицидальными мыслями, конкретным планом и намерением покончить с собой могут требовать постоянного наблюдения. Амбулаторные пациенты, которые не достигли значительного улучшения в численности, интенсивности и частоте психотических и эмоциональных симптомов, обычно посещаются еженедельно; Тех, кто значительно улучшился, можно посещать каждые две-четыре недели до окончания лечения. Пациентов с психотической депрессией также можно отслеживать с помощью шкалы оценки психотической депрессии, но это не является стандартной клинической практикой. Шкала является клинически валидным, эмпирически протестированным инструментом из 11 пунктов, применяемым клиницистами [5-9]. Шкала состоит из шестипунктной подшкалы меланхолии шкалы оценки Гамильтона для депрессии [10] и пяти пунктов по психозу из Краткой психиатрической оценочной шкалы [11]. Использование весов для мониторинга симптомов депрессии обсуждается отдельно. (См. «Использование весов для мониторинга симптомов и лечения депрессии (уход на основе измерений)».) Первая строка — Мы предлагаем лечить униполярную большую депрессию с психотическими признаками с помощью одного из следующих [12,13]: ●Антидепрессант плюс антипсихотик, или ●Электросудорожная терапия (ЭСТ) Этот подход соответствует рекомендациям по лечению Американской психиатрической ассоциации [12,13]. Выбор лечения — Обзор исследований низкого качества показал, что ЭСТ и комбинация антидепрессанта с антипсихотиком улучшают симптомы униполярной психотической депрессии в схожей степени [14]; Таким образом, первоначальный выбор для лечения униполярной психотической депрессии основан на других факторах. Комбинированная фармакотерапия обычно выбирается в качестве начального лечения, поскольку она проще в проведении, более доступна и более приемлемая для пациентов по сравнению с ЭСТ [15]. Однако, поскольку ЭСТ обычно быстрее фармакотерапии, ЭСТ следует применять изначально для пациентов с тяжёлым психозом, который подвергает пациента непосредственному риску пострадать (например, пациент отвлекается галлюцинациями до степени, когда он невольно выходит в движение), тяжелой суицидальностью (например, активные суицидальные мысли с планом и намерением). или недоедание, вызванное отказом от пищи. Первоначальное лечение ЭСТ также разумно для пациентов, которые предпочитают её или хорошо реагировали на него во время предыдущих эпизодов униполярной психотической депрессии. Ещё один фактор, который стоит учитывать, — это стоимость [16-18]. Исследования, показывающие, что сочетание антидепрессанта и антипсихотика сопоставимо с ЭКТ при униполярной психотической депрессии, как правило, были открытыми и часто включали неслучайное распределение или включали ретроспективные обзоры карт [19]. Пациенты с гетерогенными диагнозами были включены, и различные типы ЭСТ (двусторонние и односторонние) сравнивались с разными комбинациями трициклических антидепрессантов и антипсихотиков первого поколения, назначаемых в разных дозах для разной длительности времениe [20]. Антидепрессант плюс антипсихотик — Согласно рандомизированным исследованиям [21-26], мы предпочитаем комбинацию антидепрессанта и антипсихотика, а не монотерапию антидепрессантов или монопсихотическую монотерапию при униполярной психотической депрессии. Это приводит к лучшему соблюдению пациентов и результатам [27] и соответствует нескольким практическим рекомендациям [12,13,28,29]. Выбор комбинации — Мы предпочитаем лечение униполярной психотической депрессии с помощью комбинаций антидепрессантов и антипсихотиков, которые доказали свою эффективность в рандомизированных исследованиях. Следующие комбинации показали положительный эффект по сравнению с монотерапией антидепрессантами, монотерапией антипсихотиков или плацебо в хорошо продуманных и достаточно масштабных исследованиях: ●Сертралин плюс оланзапин [21] ●Флуоксетин плюс оланзапин [22] ●Венлафаксин плюс кветиапин [23] ●Амитриптилин плюс галоперидол [24] ●Амитриптилин плюс перфеназин [25] Ни одна из комбинаций не сравнивалась в личных испытаниях. Однако разумно изначально лечить психотическую депрессию с помощью комбинации, которая не изучалась в рандомизированных исследованиях. Доступно множество альтернативных комбинаций из существующих антидепрессантов (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [СИОЗС], трициклики, ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина [СИОЗС] и антидепрессанты с уникальным механизмом действия) и антипсихотиков (первого и второго поколения). Обычно мы используем сертралин плюс оланзапин в качестве начальной фармакотерапии при униполярной психотической депрессии, поскольку эта комбинация изучалась у большинства пациентов. На основе рандомизированного исследования, которое подтвердило эффективность этой комбинации, мы обычно используем следующую схему дозировки [21]: ●Начальная доза сертралина 50 мг/день плюс оланзапин 5 мг/день ●Увеличивайте дозу сертралина на 50 мг/день и оланзапин на 5 мг/день каждые три дня при условии переносимости ●Старайтесь достичь дозы сертралина не менее 100 мг/день и оланзапина 10 мг/день в течение семи дней после начала лечения ●Минимальные целевые дозы — сертралин 150 мг/день и оланзапин 15 мг/день, обычно начиная не позднее второй недели ●Максимальные целевые дозы — сертралин 200 мг/день и оланзапин 20 мг/день, обычно начиная не позднее третьей недели ●Разрешать более медленное титрование или временное снижение дозы одного или обоих препаратов при появлении побочных эффектов; однако следует попробовать последующие увеличения дозы Пожилые пациенты могут изначально принимать сертралин 25 мг/день и оланзапин 2,5 мг/день. Затем дозу увеличивают на то же количество каждые три-пять дней до минимальной целевой дозы сертралина 150 мг/день и оланзапина 15 мг/день, максимальной целевой дозы сертралина 200 мг/день и оланзапина 20 мг/день. Три процента пациентов, получавших сертралин плюс оланзапин , отказались от участия в исследовании из-за невыносимых побочных эффектов [21]. Побочные эффекты этой комбинации включали: ●Набор веса не менее 2,7 кг (54 процента пациентов) ●Седация (29 процентов) ●Ортостатизм (16 процентов) ●Одно или несколько падений (16 процентов) ●Значительное повышение концентраций холестерина, триглицерида и глюкозы в сыворотке от исходного уровня до окончания исследования Дополнительная информация о побочных эффектах сертралина и оланзапина обсуждается отдельно. (См. раздел «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел «Побочные эффекты » и «Препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты», раздел «Побочные эффекты».) Сочетание антидепрессанта и фенотиазинового антипсихотика (например, хлорпромазин, флуфеназина, мезоридазин, перфеназин, тиоридазин и трифлуоперазин) может вызывать нежелательные взаимодействия лекарств. В исследовании метода «кейс-контроль» была изучена анамнез медикаментозного применения в 1814 случаях внезапной сердечной смерти и 1171 контрольной группе, переживших острый инфаркт миокарда; Анализы учитывали такие факторы риска, как гипертония, диабет и гиперхолестеринемия [30]. По сравнению с контрольной группой, случаи значительно чаще лечились фенотиазинами и любыми антидепрессантами (коэффициент шансов 9,6, 95% ДИ 1,2-80,8). Специфические взаимодействия между антидепрессантами и антипсихотиками могут быть определены с помощью программы лекарственных взаимодействий , включённой в UpToDate. Продолжительность терапии и смена препарата — Следуя протоколам, используемым в рандомизированных исследованиях, униполярная психотическая депрессия лечится антидепрессантом и антипсихотиком в минимальных целевых дозах или выше в течение четырёх-восьми недель, прежде чем определить эффективность комбинации [22-25]. Промежуточные побочные эффекты могут потребовать прекращения одного или обоих препаратов раньше чем через четыре недели. Если пациенты не реагируют на сертралин и оланзапин не переносят, мы рекомендуем использовать другую комбинацию с доказанной эффективностью в рандомизированном исследовании, включая флуоксетин с оланзапин, венлафаксин с кветиапин, амитриптилин плюс галоперидол или амитриптилин плюс перфеназин. Новая комбинация начинается и увеличивается с целью достичь минимальных целевых доз в течение двух недель, в то время как неудачная комбинация одновременно снижается и прекращается в течение одной-двух недель. Для пациентов, которые не реагируют и не переносят сертралин, флуоксетин, венлафаксин или амитриптилин, разумно использовать другие СИОЗС, СИОЗС, трициклические или антидепрессанты с уникальным механизмом действия. Аналогично, если пациенты не реагируют на оланзапин, кветиапин, галоперидол или перфеназин, разумно использовать другой антипсихотик второго или первого поколения, кроме клозапина, который может вызвать агранулоцитоз. Большинство специалистов и клиницистов меняют классы антидепрессантов при начале нового курса комбинированной фармакотерапии. Антидепрессанты и антипсихотики обсуждаются отдельно. (См. «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты» и «Ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина: фармакология, применение и побочные эффекты» и «Трициклические и тетрациклические препараты: фармакология, применение и побочные эффекты» и «Препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты» и «Антипсихотические препараты первого поколения: фармакология, применение и сравнительные побочные эффекты».) Доказательства эффективности — Данные показывают, что для людей с униполярной психотической депрессией комбинация антидепрессантов и антипсихотиков может быть более эффективной, чем монотерапия антидепрессантами, монотерапия антипсихотических препаратов или плацебо [31-33]. Тем не менее, эффективность монотерапии антидепрессантами и монотерапии антипсихотическими препаратами, по-видимому, сопоставима с плацебо [33,34]. Например, в метаанализе рандомизированных исследований сочетание антидепрессантов и антипсихотических монотерапий приводило к большему уровню ответа (определяется как >50-процентное снижение исходных симптомов), чем монотерапия антипсихотической терапии (n = 447; относительный риск 1,8, 95% ДИ 1,4-2,4), монотерапию антидепрессантами (n = 245; относительный риск 1,4, 95% ДИ 1,1-1,8) или плацебо (n = 148; относительный риск 1,9, 95% ДИ 1,2-2,8) [33]. Прекращение производства по любой причине было сопоставимо для групп. Однако в другом мета-анализе, несмотря на схожие показатели прекращения прекращения лечения всех причин и сообщенные побочные эффекты, седация была выше при комбинированной терапии, чем при монотерапии антидепрессантов (относительный риск 2,8, 95% ДИ 1,1-6,8) [32]. В анализе двух исследований мета-анализа лечение либо антипсихотической монотерапией (оланзапин), либо антидепрессантной монотерапией (амитриптилин) привело к уровню ответа, сопоставимому с показателями в группах плацебо (n = 201; относительный риск 1,13, 95% ДИ 0,7-1,7 и n = 27; относительный риск 8,4, 95% ДИ 0,5-142,2 соответственно) [33]. Данные этого метаанализа были признаны низкой достоверностью из-за риска смещения и гетерогенности между исследованиями. Электроконвульсивная терапия — ЭСТ использует два электрода на коже головы для подачи электрического тока анестезирующимся пациентам и вызова тонико-клонического приступа. Первичное лечение для большинства пациентов с униполярной психотической депрессией включает антидепрессант и антипсихотик. Однако, поскольку ЭСТ обычно быстрее фармакотерапии, клиницисты должны использовать ЭСТ для пациентов с: ●Психоз, при котором пациент подвергается непосредственной опасности (например, психотические симптомы мешают пациенту удовлетворить базовые потребности) ●Тяжёлая суицидальная мысль (например, активные суицидальные мысли с планом и намерением) ●Недоедание вторично из-за отказа от пищи Пациенты, хорошо реагировавшие на ЭСТ во время предыдущих эпизодов униполярной психотической депрессии, также являются хорошими кандидатами для начального лечения ЭСТ. На основе мета-анализа рандомизированных исследований эффективность ЭСТ для лечения униполярной большой депрессии с психотическими признаками или без них хорошо установлена [12,13,35-38], и обзор показал, что реакция на ЭСТ лучше при психотической депрессии, чем при непсихотической депрессии [35]. В качестве примера проспективное наблюдательное исследование включало пациентов с униполярной психотической депрессией (n = 77) или униполярной непсихотической депрессией (n = 176), которые проходили двустороннюю ЭСТ три раза в неделю, и показало, что ремиссия наблюдается у большего числа психотических пациентов, чем у непсихотических (83 против 71 процента) [39]. В ретроспективном исследовании, включавшем пациентов с тяжелой депрессией, лечившихся ЭСТ (n = 627), ответ наблюдался у большего числа психотических пациентов, чем у непсихотических пациентов (89 против 82 процентов) [40]. ЭСТ в целом безопасна и не имеет абсолютных противопоказаний, даже у пациентов с нарушенным общим состоянием здоровья [38]. Однако из-за безопасности ЭСТ требуется медицинская консультация перед процедурой. Побочные эффекты включают сердечно-лёгочные события, аспирационную пневмонию, переломы, травмы зубов и языка, головную боль, тошноту и когнитивные нарушения. Медицинская консультация перед ЭСТ обсуждается отдельно. (См. «Медицинская оценка для электросудорожной терапии».) Установка электродов и другие аспекты техники ЭСТ для лечения униполярной психотической депрессии не стандартизированы. Поэтому ЭСТ обычно проводится с использованием той же техники, что и для других показаний, и обычно проводится три раза в неделю в поочерёдные дни. Большинство пациентов, независимо от показаний, проходят от 6 до 12 процедур, но некоторым пациентам может потребоваться 20 и более. Дополнительная информация о ЭСТ — эторугались отдельно. (См. «Обзор электросудорожной терапии (ЭСТ) для взрослых» и «Лечение тяжелой депрессии, устойчивой к лечению тяжёлой тяжёлой депрессии у взрослых» и «Методика проведения электросудорожной терапии (ЭСТ) у взрослых».) Резистентные пациенты — Начальное лечение униполярной психотической депрессии может не стабилизировать безопасность пациента и существенно повысить количество, интенсивность и частоту психотических и эмоциональных симптомов. Пациенты, устойчивые к одному или двум курсам комбинации антидепрессант/антипсихотик в качестве начального лечения, должны получать ЭСТ [41]. Напротив, пациенты, которые изначально получили неудачный курс ЭСТ, должны получать комбинированную фармакотерапию. ЭСТ и выбор комбинации фармакотерапии обсуждаются отдельно. (См. выше «Электросудорожная терапия » и «Выбор комбинации » выше.) Для пациентов, которые не реагируют на комбинированную фармакотерапию и отказываются или не имеют доступа к ЭСТ, добавление лития и определённого типа психотерапии может улучшить результаты; однако доказательств в пользу этих дополнительных методов лечения мало числа. Другие стратегии аугментации не изучались. Литий — В случаях описываются пациенты с униполярной психотической депрессией, которые изначально не реагировали на антидепрессант плюс антипсихотик, но впоследствии улучшились благодаря увеличению лития [42-44]. Литий добавляют после четырёх-восьми недель неудачного лечения антидепрессантом и антипсихотиком, в дозе, достаточной для достижения 12-часового уравнения в сыворотке 0,5–1,0 мэкв/л. Для определения полезности литий-аугментации необходимы не менее двух-четырёх недель на терапевтических уровнях. Дополнительное лечение литием при униполярной большой депрессии без психотических признаков обсуждается отдельно. (См. «Униполярная депрессия у взрослых: лечение литием».) Психотерапия — Психотерапии, изучаемые при униполярной большой депрессии с психотическими признаками, включают терапию принятия и обязательства, которая учит пациентов повышать своё принятие неизбежного страдания, просто замечать свои психотические симптомы, не считая их ни истинными, так и ложными, а также выявлять и работать над лично ценными целями [45,46]. Рандомизированное исследование с открытой маркировкой показало, что у 18 пациентов с униполярной психотической депрессией улучшение симптомов наблюдалось значительно больше, чем у пациентов, получивших терапию принятия и обязательства (в среднем три сеанса) плюс обычное лечение, по сравнению с теми, кто получал лечение в обычном режиме. Ещё одна терапия, изучаемая для психотической депрессии, — это терапия с депрессией, основанной на принятии, и психоз; Это вмешательство сочетает элементы терапии принятия и приверженности с поведенческой активацией (которая направлена на снижение избегания деятельности) [47]. Наблюдательное исследование 14 пациентов с психотической депрессией, которым лечили терапию на основе акцепции и психоза до шести месяцев, показывает, что терапия может быть полезной. Рефрактерные пациенты — Униполярная психотическая депрессия, не реагирующее на один-два курса антидепрессантов плюс антипсихотик, курс ЭСТ и дополнительной терапии лития , а также терапия принятия и обязательства, следует лечить дополнительными испытаниями антидепрессантов и антипсихотика. Большинство специалистов и клиницистов меняют классы антидепрессантов при начале нового курса комбинированной фармакотерапии (например, переходят с СИОЗС на СИОЗС или трициклическую). Пациенты с хроническими, непрерывными умеренными и тяжёлыми симптомами могут нуждаться в тщательном контроле и контроле в структурированной обстановке (например, в групповом доме или больнице), в зависимости от риска неминуемого вреда себе или другим. Выбор фармакотерапии и смена препаратов обсуждаются отдельно. (См. выше «Выбор комбинации » и «Продолжительность терапии и смена препарата ».) Поддержка семьи — члены семьи должны участвовать в уходе за пациентами с униполярной психотической депрессией и быть информированы о признаках и симптомах, лечении и прогнозе заболевания. Семья может предоставить информацию о симптомах, которые пациент может не проявить, и поощрять приверженность лечению. Семейные встречи для оценки и лечения пациентов с тяжёлой депрессией обсуждаются отдельно. (См. «Униполярная депрессия у взрослых: семейная и семейная терапия».) ВРЕМЯ НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ — Наблюдательные исследования показывают, что около 50 процентов пациентов с униполярной психотической депрессией выздоравливаются в течение двух-трёх месяцев, а подавляющее большинство — в течение 6–12 месяцев: ●Пятилетнее наблюдательное исследование 61 пациента с униполярной психотической депрессией оценило медианное время восстановления после проспективно наблюдаемых эпизодов в 10 недель [48] ●Двухлетнее проспективное наблюдательное исследование 53 пациентов, госпитализированных с униполярной психотической депрессией, оценило, что 50 процентов выздоровели в течение девяти недель после поступления, 75 процентов — в течение шести месяцев, а 94 процента — за 24 месяца [49,50] ●Годовой общественный опрос 92 пациентов с униполярной психотической депрессией показал, что во время проспективного наблюдения выздоровление произошло у 81 процента [1] Однако некоторые пациенты могут оставаться болеющими примерно 10 лет и дольше [51]. Скорость восстановления может быть ниже при униполярной психотической депрессии, чем при непсихотической депрессии [51,52]. В общественном опросе 92 пациентов с униполярной психотической депрессией и 532 пациентов с униполярной непсихотической депрессией восстановление в течение одного года перспективного наблюдения произошло у значительно меньшего числа психотических пациентов, чем у непсихотических (81 против 89 процентов) [1]. Функциональное восстановление — социальное и профессиональное нарушение обычно возникает при униполярной психотической депрессии [48,51]. Мы рекомендуем пациентам постепенно возвращаться к обычной деятельности после ремиссии эпизода настроения. Например, пациенты могут вернуться к работе на неполный рабочий день и постепенно увеличивать количество часов до полной занятости. Функциональное восстановление часто отстает от психотических и депрессивных симптомов [48,53]. Проспективное двухлетнее наблюдательное исследование 53 пациентов с униполярной психотической депрессией показало, что функциональное восстановление (статус работы и проживания) произошло у 29 процентов, тогда как восстановление после эпизода настроения произошло у 94 процентов [50]. Исходя из клинического опыта, более вероятно, быстрое и полное восстановление психосоциальных функцийLE у пациентов в возрасте от 30 до 65 лет с хорошей предморбидной функцией, первым в жизни эпизодом униполярной психотической депрессии или хорошим ответом на лечение. ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА — Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См. «Ссылки на руководство общества: депрессивные расстройства».) РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ ●**Терминология** – Большая униполярная депрессия с психотическими чертами характеризуется бредом и/или галлюцинациями, сопровождающими двухнедельный или более период с пятью и более из следующих симптомов: депрессивное настроение, потеря интереса или удовольствия от большинства занятий, бессонница или гиперсомния, изменение аппетита или веса, психомоторная задержка или возбуждение, низкая энергия, Слабая концентрация, чувство вины и повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве. (См. раздел «Терминология» выше и раздел «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Диагностика».) ●**Лечение** • **Первая линия** — острое лечение первой линии при униполярной большой депрессии с психотическими признаками включает либо электросудорожную терапию (ЭСТ), либо комбинированную фармакотерапию с антидепрессантом и антипсихотиком. Для пациентов с лёгким и умеренным заболеванием мы рекомендуем начальное лечение комбинированной фармакотерапией вместо ЭСТ (степень 2B). Комбинированная фармакотерапия обычно проще в проведении, более доступна и более приемлемая для пациентов по сравнению с ЭСТ. (См. «Первая строка» выше.) Мы предпочитаем сертралин плюс оланзапин в качестве начальной фармакотерапии униполярной психотической депрессии, поскольку эта комбинация изучалась у большинства пациентов в рандомизированных исследованиях. Разумные альтернативы включают флуоксетин с оланзапином, венлафаксин с кветиапином, амитриптилин с галоперидолом или амитриптилин с перфеназином. (См. раздел «Выбор комбинации » выше.) Пациентам с униполярной психотической депрессией, включающей тяжёлый психоз или суицидальность, либо недоедание вследствие отказа от пищи, мы рекомендуем начальное лечение с помощью ЭСТ вместо комбинированной фармакотерапии (степень 2B). Кроме того, первоначальное лечение ЭСТ разумно для пациентов, которые предпочитают её или хорошо реагировали на него во время предыдущих эпизодов униполярной психотической депрессии. (См. «Первая строка » выше и «Электросудорожная терапия » выше.) • **Пациенты с резистентностью к лечению** — пациенты с униполярной психотической депрессией, которые недостаточно реагируют на один или два курса комбинированной фармакотерапии, должны получать ЭСТ. В то же время пациенты, изначально лечённые неудачным курсом ЭСТ, должны получать комбинированную фармакотерапию. (См. выше раздел «Пациенты с резистентностью».) ●**Восстановление** • **Время восстановления** — примерно 50 процентов пациентов с униполярной психотической депрессией восстанавливаются в течение двух-трёх месяцев, а подавляющее большинство — в течение 6–12 месяцев. (См. выше «Время восстановления».) • **Функциональное восстановление **— социальное и профессиональное нарушение обычно возникает при униполярной психотической депрессии, а функциональное восстановление часто отстаёт от психотических и депрессивных симптомов. Пациентам может быть полезно постепенно вернуться к обычной деятельности после ремиссии эпизода настроения. (См. выше раздел «Функциональное восстановление».) # ССЫЛКИ * Джонсон Дж., Хорват Э., Вайсман М.М. Обоснованность большой депрессии с психотическими признаками на основе исследования в сообществе. Главная психиатрия, 1991; 48:1075. * Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), Американская психиатрическая ассоциация, 2013. * Маркус С.К., Олфсон М. Национальные тенденции в лечении депрессии с 1998 по 2007 год. Главная психиатрия 2010; 67:1265. * Депрессия: лечение и управление депрессией у взрослых (обновленное издание). Национальное руководство по клинической практике 90. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. http://guidance.nice.org.uk/CG90 (Дата обращения: 18 июля 2011). * Østergaard SD, Meyers BS, Flint AJ и др. Измерение психотической депрессии. Acta Psychiatr Scand 2014; 129:211. * Østergaard SD, Meyers BS, Flint AJ и др. Измерение ответа на лечение при психотической депрессии: Шкала оценки психотической депрессии (PDAS) учитывает как депрессивные, так и психотические симптомы. J Disord Affect 2014; 160:68. * Østergaard SD, Pedersen CH, Uggerby P, и др. Клиническая и психометрическая валидация шкалы оценки психотической депрессии. J Disord Affect 2015; 173:261. * Østergaard SD, Rothschild AJ, Flint AJ и др. Шкалы оценки, измеряющие тяжесть психотической депрессии. Acta Psychiatr Scand 2015; 132:335. * Østergaard SD, Rothschild AJ, Flint AJ и др. Установление порогового балла для ремиссии и диапазонов тяжести по шкале оценки психотической депрессии (PDAS). J Disord Affect 2016; 190:111. * ХЭМИЛТОН М. Шкала оценки депрессии. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960; 23:56. * Роудс HM, в целом JE. Полуструктурированное руководство по интервью и рейтингу BPRS. Psychopharmacol Bull, 1988; 24:101. * Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по лечению большого депрессивного расстройства, третье издание. Am J Psychiatry 2010; 167:10. * Американская психиатрическая ассоциация: Практическое руководство по лечению пациентов с тяжёлым депрессивным расстройством, третье издание. http://www.psych.org/MainMenu/PsychiatricPractice/PracticeGuidelines_1.aspx (Дата обращения: 18 июля 2011). * Крёсслер Д. Относительная эффективность терапии бредовой депрессии. Конвульсы 1985; 1:173. * Ротшильд А.Дж. Клиническое руководство по диагностике и лечению психотической депрессии, American Psychiatric Publishing, Inc., Вашингтон, округ Колумбия, 2009. * Олфсон М., Маркус С., Сакейм Ха.Х. и др. Использование ЭСТ для стационарного лечения рецидивирующей большой депрессии. Am J Psychiatry 1998; 155:22. * Стоскопф С., Хорн С.Д. Прогнозирование продолжительности пребывания у пациентов с психозами. Служба здравоохранения в 1992 году; 26:743. * Уилсон К.Г., Крайтберг Нью-Джерси, Браун Дж.Х., Бергман Дж.Н. Электроконвульсивная терапия в лечении депрессии: влияние на продолжительность пребывания. Compr Psychiatry 1991; 32:345. * Паркер Г., Рой К., Хаджи-Павлович Д., Ф. Психотическая (бредовая) депрессия: мета-анализ физических методов лечения. J Disord Affect 1992; 24:17. * Ротшильд А.Дж. Лечение психотической, устойчивой к лечению депрессии. Психиатр Клин Норт Ам, 1996; 19:237. * Мейерс Б.С., Флинт А.Дж., Ротшильд А.Дж. и др. Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование оланзапин плюс сертралин против оланзапина плюс плацебо при психотической депрессии: исследование фармакотерапии психотической депрессии (STOP-PD). Главная психиатрия 2009; 66:838. * Rothschild AJ, Williamson DJ, Tohen MF и др. Двойное слепое, рандомизированное исследование комбинации оланзапина и оланзапина/флуоксетина при большой депрессии с психотическими признаками. Дж. Клин, Psychopharmacol, 2004; 24:365. * Wijkstra J, Burger H, van den Broek WW и др. Лечение униполярной психотической депрессии: рандомизированное, двойное слепое исследование, сравнивающее имипрамин, венлафаксин и венлафаксин с кветиапином. Acta Psychiatr Scand 2010; 121:190. * Müller-Siecheneder F, Müller MJ, Hillert A. и др. Рисперидон против галоперидола и амитриптилина в лечении пациентов с комбинированным психотическим и депрессивным синдромом. J Clin Psychopharmacol 1998; 18:111. * Spiker DG, Weiss JC, Dealy RS и др. Фармакологическое лечение бредовой депрессии. Am J Psychiatry 1985; 142:430. * Oliva V, Possidente C, De Prisco M и др. Фармакологические методы лечения психотической депрессии: систематический обзор и сетевой метаанализ. Lancet Psychiatry 2024; 11:210. * Kim-Romo DN, Rascati KL, Richards KM и др. Придержка и персистенция медикаментов у пациентов с тяжёлым большим депрессивным расстройством с психотическими признаками: антидепрессантная и антипсихотическая терапия второго поколения против монотерапии антидепрессантами. J Manag Care Spec Pharm 2016; 22:588. * Lam RW, Kennedy SH, Grigoriadis S и др. Клинические рекомендации Канадской сети по лечению настроения и тревожности (CANMAT) по лечению большого депрессивного расстройства у взрослых. III. Фармакотерапия. J Disord Affect 2009; 117 Дополнение 1:S26. * Лидхолм А.К., Ротшильд А.Дж., Нолен В.А. и др. Лечение психотической депрессии: существует ли консенсус между рекомендациями и психиатрами? J Disord Affect 2013; 145:214. * Honkola J, Hookana E, Malinen S и др. Психотропные препараты и риск внезапной сердечной смерти во время острого коронарного события. Eur Heart J 2012; 33:745. * Wijkstra J, Lijmer J, Balk FJ и др. Фармакологическое лечение униполярной психотической депрессии: систематический обзор и метаанализ. Br J Psychiatry 2006; 188:410. * Фарахани А, Коррелл CU. Нужны ли антипсихотики или антидепрессанты при психотической депрессии? Систематический обзор и мета-анализ исследований, сравнивающих монотерапию антидепрессантами или антипсихотиками с комбинированным лечением. J Clin Psychiatry 2012; 73:486. * Kruizinga J, Liemburg E, Burger H и др. Фармакологическое лечение психотической депрессии. Cochrane Database Syst Rev. 2021; 12:CD004044. * Wijkstra J, Lijmer J, Burger H и др. Фармакологическое лечение психотической депрессии. Cochrane Database Syst Rev. 2015; :CD004044. * Резюме FDA: подготовлено для заседания Панели по неврологическим устройствам 27–28 января 2011 года. Встреча для обсуждения классификации устройств электросудорожной терапии (ЭСТ). http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/MedicalDevices/MedicalDevicesAdvisoryCommittee/NeurologicalDevicesPanel/UCM240933.pdf (Дата обращения: 25 мая 2011). * Группа обзора ECT в Великобритании. Эффективность и безопасность электросудорожной терапии при депрессивных расстройствах: систематический обзор и мета-анализ. Lancet 2003; 361:799. * Хо КХ, ван Врисвейк МФ, Симпсон С, Свиндерман АХ. Мета-анализ эффективности электросудорожной терапии при депрессии. J ECT 2003; 19:139. * Рабочая группа Американской психиатрической ассоциации по электросудорожной терапии. Практика электросудорожной терапии: рекомендации по лечению, обучению и привилегиямIleging, Американская психиатрическая ассоциация, 2001. * Петридес Г., Финк М., Хусейн М.М. и др. Показатели ремиссии ЭСТ у пациентов с психотической депрессией и непсихотической депрессии: отчет CORE. J ECT 2001; 17:244. * Норденшёльд А, фон Кнорринг Л, Энгстрём И. Предикторы краткосрочной частоты реакции электросудорожной терапии при депрессивных расстройствах — исследование на основе популяции. BMC Psychiatry 2012; 12:115. * Blumberger DM, Mulsant BH, Emeremni C и др. Влияние предыдущей фармакотерапии на ремиссию психотической депрессии в рандомизированном контролируемом исследовании. J Psychiatr Res 2011; 45:896. * Флинт AJ, Рифат SL. Лечение психотической депрессии в более позднем возрасте: сравнение фармакотерапии и ЭСТ. Int J Geriatr Psychiatry 1998; 13:23. * Прайс Л.Х., Конвелл Й., Нельсон Дж.С. Литиевое усиление комбинированного нейролептико-трициклического лечения при бредовой депрессии. Am J Psychiatry 1983; 140:318. * Birkenhäger TK, van den Broek WW, Wijkstra J и др. Лечение униполярной психотической депрессии: открытое исследование добавления лития при рефрактерной психотической депрессии. J Clin Psychopharmacol 2009; 29:513. * Гаудиано BA, Миллер IW, Герберт JD. Лечение психотической большой депрессии: есть ли роль вспомогательной психотерапии? Psychother Psychosom 2007; 76:271. * Бах П., Гуадиано Б.А., Панкей Дж. и др. Принятие, ценности осознанности и психоз: применение терапии принятия и обязательств (ACT) к хронически психически больным. В: Подходы к лечению, основанные на осознанности: Руководство клинициста по доказательной базе и приложениям, Baer RA (ред.), Academic Press, 2006. стр. 93. * Гаудиано Б.А., Ноулан К., Браун Л.А. и др. Открытое испытание нового поведенческого лечения на основе принятия для большой депрессии с психотическими признаками. Behav Modif 2013; 37:324. * Coryell W, Keller M, Lavori P, Endicott J. Аффективные синдромы, психотические признаки и прогноз. I. Депрессия. Главная психиатрия, 1990; 47:651. * Тоэн М, Страковски С.М., Зарате С.М., и др. Проект первого эпизода Маклина и Гарварда: 6-месячный симптоматический и функциональный исход при аффективном и неаффективном психозе. Biol Psychiatry 2000; 48:467. * Тоэн М, Хеннен Дж, Сарате С.М. и др. Двухлетнее синдромальное и функциональное восстановление в 219 случаях первого эпизода большого аффективного расстройства с психотическими признаками. А.М. Психиатрия, 2000; 157:220. * Кориелл В, Леон А, Винокур Г и др. Значение психотических признаков для долгосрочного развития при большом депрессивном расстройстве. Am J Psychiatry 1996; 153:483. * Мерфи Э. Прогноз депрессии в старости. Br J Psychiatry 1983; 142:111. * Ротшильд А.Дж., Шатцберг АФ. Психотическая депрессия: недавно признанный подтип. Клин Нейроси, 1993; 1:75.Тема 16546 Версия 29.0 --- ## 🇬🇧 English Original # Unipolar major depression with psychotic features: Acute treatment Author:Anthony J Rothschild, MD Section Editor:Peter P Roy-Byrne, MD Deputy Editor:David Solomon, MD Contributor Disclosures All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION — Unipolar major depression with psychotic features is a severe subtype of unipolar major depression (major depressive disorder) [1]. The psychotic symptoms are delusions and/or hallucinations that are frequently consistent with depressive themes of guilt and worthlessness [2]. Psychotic depression and nonpsychotic depression differ in their diagnosis, treatment, and prognosis. This topic reviews the acute treatment of unipolar major depression with psychotic features. Maintenance treatment and prognosis are discussed elsewhere, as are the epidemiology, pathogenesis, clinical features, assessment, and diagnosis of psychotic depression. (See "Unipolar major depression with psychotic features: Maintenance treatment and course of illness" and "Unipolar major depression with psychotic features: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".) TERMINOLOGY — Unipolar major depression with psychotic features is characterized by an episode of unipolar major depression that includes delusions and/or hallucinations [2]. Unipolar major depression (major depressive disorder) is diagnosed in patients who have suffered at least one major depressive episode (table 1) and have no history of mania (table 2) or hypomania (table 3) [2]. A major depressive episode is a two week or longer period with five or more of the following symptoms: depressed mood, loss of interest or pleasure in most activities, insomnia or hypersomnia, change in appetite or weight, psychomotor retardation or agitation, low energy, poor concentration, guilt, and recurrent thoughts about death or suicide. The clinical presentation and diagnosis of unipolar major depression are discussed further elsewhere. (See "Approach to the adult patient with suspected depression".) The primary distinction between unipolar major depression with psychotic features and unipolar major depression without psychotic features is that psychotic depression includes [2]: ●Delusions – False, fixed beliefs ●Hallucinations – False sensory perceptions The clinical features, diagnosis, and differential diagnosis of unipolar major depression with psychotic features are discussed separately. (See "Unipolar major depression with psychotic features: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".) TREATMENT General principles — Most episodes of unipolar major depression are treated by internists [3]. However, unipolar psychotic depression is more difficult to treat and most patients are referred to psychiatrists [4]. The goal of treating unipolar psychotic depression is remission, which is defined as resolution of both the psychotic symptoms (delusions or hallucinations) and depressive symptoms. Patients whose psychosis resolves and whose depression improves to the point that only one or two symptoms of mild intensity persist are also regarded as remitted. For patients who do not achieve remission, a reasonable goal is response, which is defined as stabilization of the patient’s safety and substantial improvement in the number, intensity, and frequency of psychotic and mood symptoms. Depressive and psychotic symptoms should be monitored regularly with clinical interviews that pay particular attention to: ●Suicidal ideation ●Suicide plans ●Psychotic symptoms that place the patient at imminent risk of coming to harm (eg, auditory hallucinations commanding the patient to kill themselves) The frequency of assessment generally ranges from daily to monthly, depending upon the severity of persistent symptoms. Hospitalized patients are monitored daily, and patients with active suicidal ideation, a specific plan, and intent to kill themselves may require constant observation. Outpatients who have not achieved substantial improvement in the number, intensity, and frequency of psychotic and mood symptoms are generally seen weekly; those who have improved substantially may be seen every two to four weeks until they remit. Patients with psychotic depression can also be monitored with the Psychotic Depression Assessment Scale, but this is not standard clinical practice. The scale is a clinically valid, empirically tested, 11-item, clinician-administered instrument [5-9]. The scale consists of the six-item melancholia subscale of the Hamilton Rating Scale for Depression [10] and five psychosis items from the Brief Psychiatric Rating Scale [11]. The use of scales to monitor symptoms of depression is discussed separately. (See "Using scales to monitor symptoms and treat depression (measurement-based care)".) First line — We suggest treating unipolar major depression with psychotic features with either of the following [12,13]: ●Antidepressant plus an antipsychotic, or ●Electroconvulsive therapy (ECT) This approach is consistent with treatment guidelines from the American Psychiatric Association [12,13]. Choosing a treatment — A review of low quality studies found that ECT and the combination of an antidepressant plus an antipsychotic each improved symptoms of unipolar psychotic depression to a similar degree [14]; thus, the initial choice for treating unipolar psychotic depression is based upon other factors. Combination pharmacotherapy is generally selected as initial treatment because it is easier to administer, more widely available, and more acceptable to patients compared with ECT [15]. However, because ECT is generally faster than pharmacotherapy, ECT should be used initially for patients with severe psychosis that places the patient at imminent risk of coming to harm (eg, the patient is distracted by hallucinations to the point of unwittingly walking into moving traffic), severe suicidality (eg, active suicidal ideation with a plan and intent), or malnutrition secondary to food refusal. Initial treatment with ECT is also reasonable for patients who prefer it or responded well to it during prior episodes of unipolar psychotic depression. Another factor to consider is cost [16-18]. Studies showing that the combination of an antidepressant and an antipsychotic is comparable with ECT for unipolar psychotic depression were generally open-label, and often included nonrandom assignment or consisted of retrospective chart reviews [19]. Patients with heterogeneous diagnoses were included, and different types of ECT (bilateral and unilateral) were compared with different combinations of tricyclic antidepressants and first-generation antipsychotics prescribed at varying doses for different lengths of time [20]. Antidepressant plus antipsychotic — Based upon randomized trials [21-26], we prefer the combination of an antidepressant and an antipsychotic rather than antidepressant monotherapy or antipsychotic monotherapy for unipolar psychotic depression. This results in better patient adherence and outcomes [27] and is consistent with multiple practice guidelines [12,13,28,29]. Choosing a combination — We favor treating unipolar psychotic depression with antidepressant/antipsychotic combinations that have demonstrated efficacy in randomized trials. The following combinations have shown beneficial effects compared with antidepressant monotherapy, antipsychotic monotherapy, or placebo in well-designed, sufficiently large trials: ●Sertraline plus olanzapine [21] ●Fluoxetine plus olanzapine [22] ●Venlafaxine plus quetiapine [23] ●Amitriptyline plus haloperidol [24] ●Amitriptyline plus perphenazine [25] None of the combinations have been compared in head-to-head trials. However, it is reasonable to initially treat psychotic depression with a combination that has not been studied in randomized trials. Many alternative combinations are available from existing antidepressants (selective serotonin reuptake inhibitors [SSRIs], tricyclics, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors [SNRIs], and antidepressants with a unique mechanism of action) and antipsychotics (first- and second-generation). We typically use sertraline plus olanzapine as initial pharmacotherapy for unipolar psychotic depression because this combination has been studied in the most patients. Based upon the randomized trial that established the efficacy of this combination, we typically use the following dose schedule [21]: ●Initial dose of sertraline 50 mg/day plus olanzapine 5 mg/day ●Increase sertraline by 50 mg/day and olanzapine by 5 mg/day every three days as tolerated ●Attempt to reach sertraline dose of at least 100 mg/day and olanzapine 10 mg/day within seven days of starting treatment ●Minimum target doses are sertraline 150 mg/day and olanzapine 15 mg/day, usually beginning no later than week two ●Maximum target doses are sertraline 200 mg/day and olanzapine 20 mg/day, usually beginning no later than week three ●Allow slower titration or temporary dose reductions of one or both medications if side effects occur; however, subsequent dose increases should be attempted Older adult patients can initially receive sertraline 25 mg/day and olanzapine 2.5 mg/day. The dose is then increased by the same amount every three to five days to a minimum target dose of sertraline 150 mg/day and olanzapine 15 mg/day, and a maximum target dose of sertraline 200 mg/day and olanzapine 20 mg/day. Three percent of patients receiving sertraline plus olanzapine withdrew from the trial because of intolerable side effects [21]. Adverse effects of the combination included: ●Weight gain of at least 2.7 kg (54 percent of patients) ●Sedation (29 percent) ●Orthostasis (16 percent) ●One or more falls (16 percent) ●Significant increases in serum cholesterol, triglyceride, and glucose concentrations from baseline to study termination Additional information about the side effects of sertraline and olanzapine are discussed separately. (See "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Side effects' and "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Adverse effects'.) The combination of an antidepressant plus a phenothiazine antipsychotic (eg, chlorpromazine, fluphenazine, mesoridazine, perphenazine, thioridazine, and trifluoperazine) may cause adverse drug interactions. In a case control study, the medication history was examined in 1814 cases of sudden cardiac death and 1171 controls who survived an acute myocardial infarction; the analyses controlled for risk factors such as hypertension, diabetes, and hypercholesterolemia [30]. Compared with controls, cases were significantly more likely to have been treated with phenothiazines plus any antidepressant (odds ratio 9.6, 95% CI 1.2-80.8). Specific interactions between antidepressants and antipsychotics may be determined using the drug interactions program included in UpToDate. Duration of therapy and switching drugs — Following protocols used in randomized trials, unipolar psychotic depression is treated with an antidepressant plus an antipsychotic at minimum target doses or higher for four to eight weeks before determining whether the combination is effective [22-25]. Intervening adverse effects may necessitate discontinuing one or both drugs sooner than four weeks. If patients do not respond to or tolerate sertraline plus olanzapine, we suggest using another combination with demonstrated efficacy in a randomized trial, including fluoxetine plus olanzapine, venlafaxine plus quetiapine, amitriptyline plus haloperidol, or amitriptyline plus perphenazine. The new combination is started and titrated up with the goal of reaching minimum target doses within two weeks, while the failed combination is concurrently tapered and discontinued over one to two weeks. For patients who do not respond to or tolerate sertraline, fluoxetine, venlafaxine, or amitriptyline, it is reasonable to use another SSRI, SNRI, tricyclic, or an antidepressant with a unique mechanism of action. Similarly, if patients do not respond to or tolerate olanzapine, quetiapine, haloperidol, or perphenazine, it is reasonable to use another second- or first-generation antipsychotic, except for clozapine, which can cause agranulocytosis. Most authorities and clinicians switch antidepressant classes when starting a new course of combination pharmacotherapy. Antidepressants and antipsychotics are discussed separately. (See "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects" and "Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects" and "Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects" and "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects" and "First-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and comparative side effects".) Evidence of efficacy — Data suggest that for individuals with unipolar psychotic depression, the combination of an antidepressant and an antipsychotic may be more effective than antidepressant monotherapy, antipsychotic monotherapy, or placebo [31-33]. However, the efficacy of antidepressant monotherapy and antipsychotic monotherapy appears to be comparable with placebo [33,34]. As examples, in a meta-analysis of randomized trials, the combination of antidepressant and antipsychotic monotherapies led to a greater rate of response (defined as >50 percent reduction in baseline symptoms) than antipsychotic monotherapy (n = 447; relative risk 1.8, 95% CI 1.4-2.4), antidepressant monotherapy (n = 245; relative risk 1.4, 95% CI 1.1-1.8), or placebo (n = 148; relative risk 1.9, 95% CI 1.2-2.8) [33]. Discontinuation for any reason was comparable for the groups. However, in a different meta-analysis, despite similar rates of all-cause discontinuation and reported side effects, sedation was greater with combination therapy than with antidepressant monotherapy (relative risk 2.8, 95% CI 1.1-6.8) [32]. In an analysis of two of the trials in the meta-analysis, treatment with either antipsychotic monotherapy (olanzapine) or antidepressant monotherapy (amitriptyline) led to response rates comparable with those in the placebo groups (n = 201; relative risk 1.13, 95% CI 0.7-1.7 and n = 27; relative risk 8.4, 95% CI 0.5-142.2, respectively) [33]. Evidence from this meta-analysis was deemed low certainty because of risk of bias and heterogeneity across studies. Electroconvulsive therapy — ECT uses two scalp electrodes to administer an electric current to anesthetized patients and induce a tonic-clonic seizure. Initial treatment for most patients with unipolar psychotic depression consists of an antidepressant plus an antipsychotic. However, because ECT is generally faster than pharmacotherapy, clinicians should use ECT initially for patients with: ●Psychosis that places the patient at imminent risk of coming to harm (eg, psychotic symptoms prevent the patient from attending to basic needs) ●Severe suicidality (eg, active suicidal ideation with a plan and intent) ●Malnutrition secondary to food refusal Patients who responded well to ECT during prior episodes of unipolar psychotic depression are also good candidates for initial treatment with ECT. Based upon meta-analyses of randomized trials, the efficacy of ECT for treating unipolar major depression with or without psychotic features is well established [12,13,35-38], and a review found that response to ECT appears to be better in psychotic depression than nonpsychotic depression [35]. As an example, a prospective observational study included patients with unipolar psychotic depression (n = 77) or unipolar nonpsychotic depression (n = 176), who received bilateral ECT three times per week, and found that remission occurred in more psychotic patients than nonpsychotic patients (83 versus 71 percent) [39]. In a retrospective study that included severely depressed patients treated with ECT (n = 627), response occurred in more psychotic patients than nonpsychotic patients (89 versus 82 percent) [40]. ECT is generally safe and there are no absolute contraindications, even in patients whose general medical status is compromised [38]. However, safety concerns regarding ECT necessitate preprocedure medical consultation. Adverse effects include cardiopulmonary events, aspiration pneumonia, fractures, dental and tongue injuries, headache, nausea, and cognitive impairment. Medical consultation prior to ECT is discussed separately. (See "Medical evaluation for electroconvulsive therapy".) Electrode placement and other aspects of ECT technique for treating unipolar psychotic depression have not been standardized. Thus, ECT is typically administered with the same technique used for other indications and is generally given three times per week on alternating days. Most patients, regardless of indication, remit with 6 to 12 treatments, but some patients may require 20 or more. Additional information about ECT is discussed separately. (See "Overview of electroconvulsive therapy (ECT) for adults" and "Management of treatment-resistant, severe major depression in adults" and "Technique for performing electroconvulsive therapy (ECT) in adults".) Resistant patients — Initial treatment of unipolar psychotic depression may fail to stabilize the patient’s safety and substantially improve the number, intensity, and frequency of psychotic and mood symptoms. Patients resistant to one or two courses of an antidepressant/antipsychotic combination as initial treatment should receive ECT [41]. Conversely, patients who initially receive an unsuccessful course of ECT should receive combination pharmacotherapy. ECT and choosing a pharmacotherapy combination are discussed separately. (See 'Electroconvulsive therapy' above and 'Choosing a combination' above.) For patients who do not respond to combination pharmacotherapy and who decline or do not have access to ECT, adding both lithium plus a specific type of psychotherapy may possibly improve outcomes; however, there is little evidence to support these adjunctive treatments. Other augmentation strategies have not been studied. Lithium — Case reports describe patients with unipolar psychotic depression who initially did not respond to an antidepressant plus an antipsychotic, but subsequently improved with lithium augmentation [42-44]. Lithium is added after four to eight weeks of unsuccessful treatment with an antidepressant plus an antipsychotic, at a dose sufficient to achieve a 12-hour serum trough level of 0.5 to 1.0 mEq/L. At least two to four weeks at therapeutic levels is necessary to determine whether lithium augmentation is beneficial. Adjunctive treatment with lithium for unipolar major depression without psychotic features is discussed separately. (See "Unipolar depression in adults: Treatment with lithium".) Psychotherapy — Psychotherapies studied for unipolar major depression with psychotic features include acceptance and commitment therapy, which teaches patients to increase their acceptance of unavoidable distress, to simply notice their psychotic symptoms without considering them as either true or false, and to identify and work toward personally valued goals [45,46]. An open-label randomized trial found that in 18 patients with unipolar psychotic depression, symptomatic improvement occurred in significantly more patients who received acceptance and commitment therapy (average three sessions) plus treatment as usual, compared with patients who received treatment as usual alone. Another therapy studied for psychotic depression is acceptance-based depression and psychosis therapy; this intervention combines elements of acceptance and commitment therapy with behavioral activation (which focuses upon reducing avoidance of activities) [47]. An observational study of 14 patients with psychotic depression who were treated with acceptance-based depression and psychosis therapy for up to six months suggests that the therapy may possibly be beneficial. Refractory patients — Unipolar psychotic depression that does not respond to one or two courses of an antidepressant plus an antipsychotic, a course of ECT, and adjunctive lithium and acceptance and commitment therapy should be treated with additional trials of an antidepressant plus an antipsychotic. Most authorities and clinicians switch antidepressant classes when starting a new course of combination pharmacotherapy (eg, switch from an SSRI to either an SNRI or a tricyclic). Patients with chronic, unremitting moderate to severe symptoms may require close monitoring and supervision within a structured setting (eg, group home or hospital), depending upon the risk of imminent harm to self or others. Choosing a pharmacotherapy combination and switching drugs are discussed separately. (See 'Choosing a combination' above and 'Duration of therapy and switching drugs' above.) Family support — Family members should be involved in the care of patients with unipolar psychotic depression, and be educated about the signs and symptoms, treatment, and prognosis of the illness. The family can provide information about symptoms that the patient may not reveal and can encourage adherence to treatment. Family meetings for assessment and treatment of patients with major depression are discussed separately. (See "Unipolar depression in adults: Family and couples therapy".) TIME TO RECOVERY — Observational studies show that about 50 percent of patients with unipolar psychotic depression recover within two to three months, and the large majority of patients recover within 6 to 12 months: ●A five-year observational study of 61 in- or outpatients with unipolar psychotic depression estimated that the median time to recovery from prospectively observed episodes was 10 weeks [48] ●A two-year, prospective observational study of 53 patients hospitalized for unipolar psychotic depression estimated that 50 percent recovered within nine weeks of admission, 75 percent within six months, and 94 percent within 24 months [49,50] ●A one-year, community survey of 92 patients with unipolar psychotic depression found that during prospective follow-up, recovery occurred in 81 percent [1] However, a few patients may remain ill for approximately 10 years or longer [51]. The rate of recovery may be less in unipolar psychotic depression than nonpsychotic depression [51,52]. In a community survey of 92 patients with unipolar psychotic depression and 532 patients with unipolar nonpsychotic depression, recovery during one year of prospective follow-up occurred in significantly fewer psychotic patients than nonpsychotic patients (81 versus 89 percent) [1]. Functional recovery — Social and occupational impairment usually occurs in unipolar psychotic depression [48,51]. We suggest that patients gradually resume their normal activities following remission of the mood episode. As an example, patients can return to work on a part-time schedule and incrementally increase the hours to full-time. Functional recovery often lags recovery from psychotic and depressive symptoms [48,53]. A prospective, two-year observational study of 53 patients with unipolar psychotic depression found that functional recovery (occupational and residential status) occurred in 29 percent, whereas recovery from the mood episode occurred in 94 percent [50]. Based upon clinical experience, a quick and full recovery of psychosocial functioning is more probable in patients aged 30 to 65 years with good pre-morbid functioning, a first lifetime episode of unipolar psychotic depression, or a good response to treatment. SOCIETY GUIDELINE LINKS — Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See "Society guideline links: Depressive disorders".) SUMMARY AND RECOMMENDATIONS ●**Terminology** – Unipolar major depression with psychotic features is characterized by delusions and/or hallucinations that accompany a two week or longer period with five or more of the following symptoms: depressed mood, loss of interest or pleasure in most activities, insomnia or hypersomnia, change in appetite or weight, psychomotor retardation or agitation, low energy, poor concentration, guilt, and recurrent thoughts about death or suicide. (See 'Terminology' above and "Unipolar major depression with psychotic features: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Diagnosis'.) ●**Treatment** •**First-line** – First-line acute treatment for unipolar major depression with psychotic features is either electroconvulsive therapy (ECT) or combination pharmacotherapy with an antidepressant and an antipsychotic. For patients with mild to moderate disease, we suggest initial treatment with combination pharmacotherapy rather than ECT (Grade 2B). Combination pharmacotherapy is generally easier to administer, more widely available, and more acceptable to patients compared with ECT. (See 'First line' above.) We prefer sertraline plus olanzapine as initial pharmacotherapy for unipolar psychotic depression because this combination has been studied with the most patients in randomized trials. Reasonable alternatives include fluoxetine plus olanzapine, venlafaxine plus quetiapine, amitriptyline plus haloperidol, or amitriptyline plus perphenazine. (See 'Choosing a combination' above.) For patients with unipolar psychotic depression that includes severe psychosis or suicidality, or malnutrition secondary to food refusal, we suggest initial treatment with ECT rather than combination pharmacotherapy (Grade 2B). In addition, initial treatment with ECT is reasonable for patients who prefer it or responded well to it during prior episodes of unipolar psychotic depression. (See 'First line' above and 'Electroconvulsive therapy' above.) •**Treatment-resistant patients** – Patients with unipolar psychotic depression who do not respond adequately to one or two courses of combination pharmacotherapy should receive ECT. Conversely, patients initially treated with an unsuccessful course of ECT should receive combination pharmacotherapy. (See 'Resistant patients' above.) ●**Recovery** •**Time to recovery** – Approximately 50 percent of patients with unipolar psychotic depression recover within two to three months and the large majority of patients recover within 6 to 12 months. (See 'Time to recovery' above.) •**Functional recovery **– Social and occupational impairment usually occurs in unipolar psychotic depression, and functional recovery often lags recovery from psychotic and depressive symptoms. Patients may find it helpful to gradually resume their normal activities following remission of the mood episode. (See 'Functional recovery' above.) # REFERENCES * Johnson J, Horwath E, Weissman MM. The validity of major depression with psychotic features based on a community study. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:1075. * American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, 2013. * Marcus SC, Olfson M. National trends in the treatment for depression from 1998 to 2007. Arch Gen Psychiatry 2010; 67:1265. * Depression: TheTreatment and Management of Depression in Adults (Updated Edition). National Clinical Practice Guideline 90. National Institute for Health & Clinical Excellence. http://guidance.nice.org.uk/CG90 (Accessed on July 18, 2011). * Østergaard SD, Meyers BS, Flint AJ, et al. Measuring psychotic depression. Acta Psychiatr Scand 2014; 129:211. * Østergaard SD, Meyers BS, Flint AJ, et al. Measuring treatment response in psychotic depression: the Psychotic Depression Assessment Scale (PDAS) takes both depressive and psychotic symptoms into account. J Affect Disord 2014; 160:68. * Østergaard SD, Pedersen CH, Uggerby P, et al. Clinical and psychometric validation of the psychotic depression assessment scale. J Affect Disord 2015; 173:261. * Østergaard SD, Rothschild AJ, Flint AJ, et al. Rating scales measuring the severity of psychotic depression. Acta Psychiatr Scand 2015; 132:335. * Østergaard SD, Rothschild AJ, Flint AJ, et al. Establishing the cut-off score for remission and severity-ranges on the Psychotic Depression Assessment Scale (PDAS). J Affect Disord 2016; 190:111. * HAMILTON M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960; 23:56. * Rhoades HM, Overall JE. The semistructured BPRS interview and rating guide. Psychopharmacol Bull 1988; 24:101. * American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of major depressive disorder, third edition. Am J Psychiatry 2010; 167:10. * American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, Third Edition. http://www.psych.org/MainMenu/PsychiatricPractice/PracticeGuidelines_1.aspx (Accessed on July 18, 2011). * Kroessler D. Relative Efficacy Rates for Therapies of Delusional Depression. Convuls Ther 1985; 1:173. * Rothschild AJ. Clinical Manual for Diagnosis and Treatment of Psychotic Depression, American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC 2009. * Olfson M, Marcus S, Sackeim HA, et al. Use of ECT for the inpatient treatment of recurrent major depression. Am J Psychiatry 1998; 155:22. * Stoskopf C, Horn SD. Predicting length of stay for patients with psychoses. Health Serv Res 1992; 26:743. * Wilson KG, Kraitberg NJ, Brown JH, Bergman JN. Electroconvulsive therapy in the treatment of depression: the impact on length of stay. Compr Psychiatry 1991; 32:345. * Parker G, Roy K, Hadzi-Pavlovic D, Pedic F. Psychotic (delusional) depression: a meta-analysis of physical treatments. J Affect Disord 1992; 24:17. * Rothschild AJ. Management of psychotic, treatment-resistant depression. Psychiatr Clin North Am 1996; 19:237. * Meyers BS, Flint AJ, Rothschild AJ, et al. A double-blind randomized controlled trial of olanzapine plus sertraline vs olanzapine plus placebo for psychotic depression: the study of pharmacotherapy of psychotic depression (STOP-PD). Arch Gen Psychiatry 2009; 66:838. * Rothschild AJ, Williamson DJ, Tohen MF, et al. A double-blind, randomized study of olanzapine and olanzapine/fluoxetine combination for major depression with psychotic features. J Clin Psychopharmacol 2004; 24:365. * Wijkstra J, Burger H, van den Broek WW, et al. Treatment of unipolar psychotic depression: a randomized, double-blind study comparing imipramine, venlafaxine, and venlafaxine plus quetiapine. Acta Psychiatr Scand 2010; 121:190. * Müller-Siecheneder F, Müller MJ, Hillert A, et al. Risperidone versus haloperidol and amitriptyline in the treatment of patients with a combined psychotic and depressive syndrome. J Clin Psychopharmacol 1998; 18:111. * Spiker DG, Weiss JC, Dealy RS, et al. The pharmacological treatment of delusional depression. Am J Psychiatry 1985; 142:430. * Oliva V, Possidente C, De Prisco M, et al. Pharmacological treatments for psychotic depression: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2024; 11:210. * Kim-Romo DN, Rascati KL, Richards KM, et al. Medication Adherence and Persistence in Patients with Severe Major Depressive Disorder with Psychotic Features: Antidepressant and Second-Generation Antipsychotic Therapy Versus Antidepressant Monotherapy. J Manag Care Spec Pharm 2016; 22:588. * Lam RW, Kennedy SH, Grigoriadis S, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. III. Pharmacotherapy. J Affect Disord 2009; 117 Suppl 1:S26. * Leadholm AK, Rothschild AJ, Nolen WA, et al. The treatment of psychotic depression: is there consensus among guidelines and psychiatrists? J Affect Disord 2013; 145:214. * Honkola J, Hookana E, Malinen S, et al. Psychotropic medications and the risk of sudden cardiac death during an acute coronary event. Eur Heart J 2012; 33:745. * Wijkstra J, Lijmer J, Balk FJ, et al. Pharmacological treatment for unipolar psychotic depression: Systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2006; 188:410. * Farahani A, Correll CU. Are antipsychotics or antidepressants needed for psychotic depression? A systematic review and meta-analysis of trials comparing antidepressant or antipsychotic monotherapy with combination treatment. J Clin Psychiatry 2012; 73:486. * Kruizinga J, Liemburg E, Burger H, et al. Pharmacological treatment for psychotic depression. Cochrane Database Syst Rev 2021; 12:CD004044. * Wijkstra J, Lijmer J, Burger H, et al. Pharmacological treatment for psychotic depression. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD004044. * FDA Executive Summary: Prepared for the January 27-28, 2011 meeting of the Neurological Devices Panel. Meeting to Discuss the Classification of Electroconvulsive Therapy Devices (ECT). http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/MedicalDevices/MedicalDevicesAdvisoryCommittee/NeurologicalDevicesPanel/UCM240933.pdf (Accessed on May 25, 2011). * UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2003; 361:799. * Kho KH, van Vreeswijk MF, Simpson S, Zwinderman AH. A meta-analysis of electroconvulsive therapy efficacy in depression. J ECT 2003; 19:139. * American Psychiatric Association Task Force on Electroconvulsive Therapy. The Practice of Electroconvulsive Therapy: Recommendations for Treatment, Training, and Privileging, American Psychiatric Association, 2001. * Petrides G, Fink M, Husain MM, et al. ECT remission rates in psychotic versus nonpsychotic depressed patients: a report from CORE. J ECT 2001; 17:244. * Nordenskjöld A, von Knorring L, Engström I. Predictors of the short-term responder rate of Electroconvulsive therapy in depressive disorders--a population based study. BMC Psychiatry 2012; 12:115. * Blumberger DM, Mulsant BH, Emeremni C, et al. Impact of prior pharmacotherapy on remission of psychotic depression in a randomized controlled trial. J Psychiatr Res 2011; 45:896. * Flint AJ, Rifat SL. The treatment of psychotic depression in later life: a comparison of pharmacotherapy and ECT. Int J Geriatr Psychiatry 1998; 13:23. * Price LH, Conwell Y, Nelson JC. Lithium augmentation of combined neuroleptic-tricyclic treatment in delusional depression. Am J Psychiatry 1983; 140:318. * Birkenhäger TK, van den Broek WW, Wijkstra J, et al. Treatment of unipolar psychotic depression: an open study of lithium addition in refractory psychotic depression. J Clin Psychopharmacol 2009; 29:513. * Gaudiano BA, Miller IW, Herbert JD. The treatment of psychotic major depression: is there a role for adjunctive psychotherapy? Psychother Psychosom 2007; 76:271. * Bach P, Guadiano BA, Pankey J, et al. Acceptance, mindfulness values and psychosis: Applying Acceptance and Commitment Therapy (ACT) to the chronically mentally ill. In: Mindfulness-Based Treatment Approaches: Clinician’s Guide to Evidence Base and Applications, Baer RA (Ed), Academic Press, 2006. p.93. * Gaudiano BA, Nowlan K, Brown LA, et al. An open trial of a new acceptance-based behavioral treatment for major depression with psychotic features. Behav Modif 2013; 37:324. * Coryell W, Keller M, Lavori P, Endicott J. Affective syndromes, psychotic features, and prognosis. I. Depression. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:651. * Tohen M, Strakowski SM, Zarate C Jr, et al. The McLean-Harvard first-episode project: 6-month symptomatic and functional outcome in affective and nonaffective psychosis. Biol Psychiatry 2000; 48:467. * Tohen M, Hennen J, Zarate CM Jr, et al. Two-year syndromal and functional recovery in 219 cases of first-episode major affective disorder with psychotic features. Am J Psychiatry 2000; 157:220. * Coryell W, Leon A, Winokur G, et al. Importance of psychotic features to long-term course in major depressive disorder. Am J Psychiatry 1996; 153:483. * Murphy E. The prognosis of depression in old age. Br J Psychiatry 1983; 142:111. * Rothschild AJ, Schatzberg AF. Psychotic Depression: A newly recognized subtype. Clin Neurosci 1993; 1:75.Topic 16546 Version 29.0 --- ## 🔗 Связи в атласе: * 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]] * 🔄 **Смежные темы раздела:** - [[Большая униполярная депрессия с психотическими признаками — поддерживающее лечение и течен]] - [[Униполярная депрессия у взрослых — обзор процедур нейромодуляции]]